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不良反应/不良事件报告表

药物警戒：发现、评价、理解和预防不良反应（作用）或其他任何可能与药物有关问题的科学研究和活动。

不良反应：在人体上使用正常剂量来预防、诊断、治疗或改善生理功能时出现的有害和未预期的对药品的反应。

注意：带有 * 的是必填选项

*患者姓名:

患者年龄:

患者性别:

体重(kg):

原患疾病:

就诊医院/药房:

*患者联系方式:

*本公司药品名称:

*生产企业名称:

产品批号:

并用药品是指多个药品联合使用时，除本公司药品外的其他药品

并用药品名称:

生产企业名称:

产品批号:

*不良反应过程描述:(参考格式：患者因患XX疾病，XX年XX月XX日使用XX药，何时出现何种不良反应（相关症状、体征和相关检查），何时采取何措施，何时不良反应治愈或好转（相关症状、体征和相关检查）。)

*报告者姓名:

*报告者联系方式:

*是否为本公司员工:

备注信息:

附件:

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